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风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎

Eamonn Molloy, MD
Curry L. Koening, MD
Gary S. Hoffman, MD

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风湿性多肌痛(PMR) 和巨细胞动脉炎 (GCA)是两种相互联系的、由免疫介导的炎症性疾病,均发生于老年人。GCA患者中40%同时存在PMR,而10%的PMR患者在病程中会发生GCA。RMR和GCA的相关性还体现在:相似的易患病人群、相同的HLA联锁、颞动脉活检中相似的细胞因子模式、PET成像中相同的解剖部位受累1-3 。PMR和GCA代表了同一疾病谱的两种极端表现形式。

风湿性多肌痛

定义

公认Bruce在1888年首次描述了PMR,他称其为“老年性风湿性痛风” 4 。Barber于1957年创造出术语“风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica)”,目前已被公认为该疾病的正式名称5

PMR的特点是近端对称性肌肉骨骼的疼痛和僵硬。全身性炎症的表现也很常见。对于诊断不明确的患者,小剂量糖皮质激素的良好治疗反应是非常有价值的诊断线索。如果对于泼尼松无反应,则应警惕副肿瘤综合征引起的近端疼痛和僵硬。即使是治疗反应良好的患者,随诊中仍应警惕,因为部分起初表现为PMR样症状的患者(可达11%),最终会进展至类风湿关节炎或其他系统性风湿病(较少见)6

流行病学

PMR的易患病人群为50岁以上。平均发病年龄73岁,女性发病较男性常见。在明尼苏达州Olmstead县,年发病率为每10万人中59例,该人群多为斯堪的纳维亚裔人。年发病率随年龄增长而升高7 。北欧裔白人与非洲裔美国人和拉丁美洲裔美国人相比,发病率更高。

病理生理学

虽然我们对于PMR和GCA已有相当了解,但其病因仍不明确。病因可能是多因素的,包括年龄、环境和基因易感性等的相互作用。最早在20世纪五六十年代,就有人提出PMR可能是GCA的一种顿挫型5 。两种疾病的病理生理是相似的,细胞免疫的异常导致血管和全身的炎症。如果进行组织学检查,至少16-20%的PMR患者会发现动脉炎,从而导致诊断变为GCA10 。在GCA的炎症形成过程中,白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等细胞因子起到了重要作用11 。在GCA患者的动脉壁中,发现了干扰素-γ(IFN-γ)的信使RNA(mRNA)和蛋白,这是Th1型淋巴细胞的产物。这一发现提示IFN-γ可能是血管炎形成的的重要因素。GCA经典的组织学表现包括:肌性动脉外膜的炎细胞浸润、并向中膜和内膜移动,炎细胞包括Th1型细胞、树突细胞和巨噬细胞9

症状和体征

多数患者的症状为亚急性起病,持续存在。70-95%的患者有对称性肩带疼痛、僵硬。50-70%的患者有颈部和盆带疼痛。上肢和大腿同时疼痛常见,一般晨起为著。肩部和腿部的不适可以导致难以穿衣、梳头或从椅子上站起 。三分之一的患者有流感样症状,包括:发热、乏力、厌食或体重减轻12

查体可能发现肩关节和髋关节主动活动因疼痛而受限。被动活动应正常。虽然有肌肉无力的主观症状,但肌力的检查应当是正常的,除非存在其他疾病12 。约50%的患者存在肢体远端异常,包括膝关节、腕关节或掌指关节的肿胀。其他体征还有软组织肿胀,手、踝、足可凹性水肿,正中神经压迫。不过,这些体征是炎性关节炎的典型表现,而不是PMR的典型表现。医生应该进行其他相关检查,以明确是否存在其他诊断。明显的手足滑膜炎提示类风湿关节炎或其他炎性关节病。必要时应进一步行试验室和影像学检查,以助鉴别诊断(参见“类风湿关节炎”章节)。

表1:风湿性多肌痛常用的诊断标准
作者及提出的年代 提出的标准 诊断条件
Bird 等人(1979)
  • 年龄 ≥65 岁
  • 双侧肩部疼痛和僵硬
  • 急性或亚急性起病 (<2 周)
  • ESR >40 mm/小时
  • 抑郁和/或体重减轻
  • 双上肢肌肉压痛
  • 晨僵 >1 小时
任何3条标准,或1条标准且颞动脉活检阳性
Jones 和 Hazelman (1981)
  • ESR >30 mm/小时 or CRP >6 mg/L
  • 肩带和盆带疼痛
  • 排除类风湿关节炎或其他炎症性关节病、肌病、恶性肿瘤
  • 晨僵>1 小时
  • 小剂量激素迅速好转
All criteria must be met
Chuang et al. (1982)
  • 年龄 ≥50
  • ESR >40 mm/小时
  • 以下部位至少两处双侧疼痛且僵硬,症状>1 月:颈部或躯干、肩部或上肢近端、髋部或大腿近端
  • 排其他病因
必须满足所有标准
Healey (1984)
  • 颈部、肩部或盆带疼痛(至少两个部位),>1 月
  • 晨僵>1 小时
  • ESR升高 (≤40 mm/hr)
  • 排除其他诊断
  • 每日小剂量激素治疗(例如泼尼松≤20 mg)迅速好转
必须满足所有标准

CRP, C反应蛋白; ESR, 血沉。
© 2004 The Cleveland Clinic Foundation.

治疗

Kersley于1951年首次报道了糖皮质激素成功治疗PMR的病例5 。此后,激素一直是PMR治疗的基石。最常用的糖皮质激素是泼尼松或泼尼松龙。起始剂量为每日15至20mg。用药1-5天内应该出现明显疗效,症状应基本缓解。如果疗效不够明显,则医生应考虑其他诊断。急性期反应物会逐渐下降,但不应作为唯一的疗效评估标准。糖皮质激素充分起效后,维持初始剂量至1个月,此后缓慢减量至最低有效剂量。激素治疗应维持1至2年,少数患者需要维持小剂量激素至数年15

在激素减量过程中,病情复发常见,常常需要短时增加剂量。急性期反应物正常时也可能复发。如果急性期反应物上升,则应进行评估,以除外其他共存疾病导致上述变化。单纯急性期反应物上升时,应加强监测,而不应立即增加激素剂量16

糖皮质激素是治疗的基石,但也存在副作用。多数患者在激素减量过程中病情会复发至少一次,而几乎所有患者均会出现不良事件。在PMR的治疗中,激素以外的免疫抑制剂的作用仍有争议。两项随机、双盲、对照试验对甲氨蝶呤进行了研究。Van der Veen等人的结论是:服用甲氨蝶呤(10mg/周)的患者与安慰剂组相比,复发的次数以及服用泼尼松的总累积剂量是相同的17 。Caporali等人的结论是:服用甲氨蝶呤(10mg/周)48周的患者与安慰剂组相比,复发的次数以及服用泼尼松的总累积剂量降低18 。然而,进一步的分析显示,服用甲氨蝶呤的患者在使用泼尼松的时间段内复发次数与安慰剂组相同。而且,两组患者发生激素相关不良事件的次数相等。另外,甲氨蝶呤组与安慰剂组相比,泼尼松总累积剂量的下降值仅相当于约每日1mg19

TNF-α是由巨噬细胞和T淋巴细胞产生的细胞因子,在PMR和GCA的炎症过程中似乎起到了重要的作用。在一项探索性试验中,患者服用糖皮质激素的同时辅以3mg/kg的静脉英夫利西单抗。在接受治疗的4名患者中,有3名的缓解持续达12个月20 。但同一作者近期进行的随机、双盲、安慰剂对照试验未发现上述疗效。患者接受22周的3mg/kg的英夫利西单抗,用药间隔等同于类风湿关节炎。结果显示:治疗组获得缓解的星期数与安慰剂组相同;激素治疗的时间长度无差异;能够停用激素的患者的人数无差异21

转归

经过激素的充分治疗,多数患者可以维持无症状。PMR患者需要接受持续的随访,以便监测药物毒性并警惕进展至GCA。一旦出现新发的头痛或视力异常,应立即就诊,并加用大剂量激素。应定期测量双侧上肢和下肢的血压。双侧肢体血压相差10mmHg以上即为异常。颈动脉、锁骨下动脉或股动脉的杂音可能是由动脉硬化导致的,也可能是GCA造成的,因此应进行血管影像学的进一步检查。

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